ЗАЯВКА № 905 от 16.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Вадинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Основная Общеобразовательная Школа Села Вадинск
Краткое название МБОУ ООШ С. Вадинск
Адрес 442170, Вадинский Район, Улица Молодёжная, Дом 12
Руководитель (директор) Беспалов Сергей Александрович
Телефон +7(987)5074709
Веб-сайт ooh-vad.edu-penza.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Немецков Иван Дмитриевич 9 13.10.2003 179 Нападающий
2 Васякин Артём Дмитриевич 9 19.11.2003 180 Разыгрывающий
3 Васякин Владислав Дмитриевич 9 26.04.2003 187 Защитник
4 Столбухин Денис Сергеевич 9 14.06.2003 174 Защитник
5 Щербаков Гурам Александрович 9 08.01.2003 170 Нападающий
6 Машнин Михаил Анатольевич 9 15.10.2003 182 Разыгрывающий
7 Смольников Александр Евгеньевич 9 24.03.2003 179 Центровой
8 Кузнецов Данила Андреевич 8 24.05.2004 173 Легкий форвард
9 Беспалов Кирилл Александрович 8 10.03.2004 168 Центровой
10 Беспалов Вадим Николаевич 8 12.02.2004 165 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Буртасов Александр Александрович 13.05.1996 Главный тренер [email protected]
2 Потапова Ольга Петрована 06.12.1976 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ООШ С. Вадинск
Беспалов Сергей Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ООШ С. Вадинск
Буртасов Александр Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).