ЗАЯВКА № 14733-210 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Пензенский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОБУСОШ С. Ермоловка
Краткое название МОБУСОШ С. Ермоловка
Адрес 440509 Школьная 8
Руководитель (директор) Арискина Татьяна Викторовна
Телефон +7(937)4261030
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пантелеев Андрей Сергеевич 11 24.01.2002 178 Разыгрывающий
2 Ломакин Артем Игоревич 9 19.01.2004 175 Центровой
3 Абашин Дмитрий Алексеевич 11 29.11.2001 179 Защитник
4 Никитин Данила Николаевич 9 24.12.2002 168 Легкий форвард
5 Дмитриев Станислав Иванович 11 17.07.2001 175 Нападающий
6 Синев Вадим Владимирович 11 17.05.2001 184 Защитник
7 Каракулькин Кирилл Сергеевич 9 29.06.2003 169 Центровой
8 Кондрин Николай Александрович 10 21.05.2002 171 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Беляков Юрий Васильевич 15.04.1965 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУСОШ С. Ермоловка
Арискина Татьяна Викторовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МОБУСОШ С. Ермоловка
Беляков Юрий Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).