Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 9204 от 06.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ЦФО

Регион	Тамбовская область

Муниципальное образование	Город Мичуринск

Общеобразовательная организация

Полное название	МБОУ СОШ №19 г. Мичуринск
Краткое название	МБОУ СОШ№19
Адрес	г.Мичуринск улица 7Ноября 11
Руководитель (директор)	Солончева Елена Викторовна
Телефон	+7(475)4555142
Веб-сайт	michschool19.68edu.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Полушкин	Максим	Юрьевич	11	05.12.2001	190	Центровой
2	Смагин	Георгий	Андреевич	9	07.02.2003	175	Нападающий
3	Фефелов	Никита	Алексеевич	9	18.01.2004	185	Центровой
4	Щекочихин	Егор	Сергеевич	9	13.07.2003	177	Нападающий
5	Мухортов	Григорий	Александрович	9	02.02.2003	170	Разыгрывающий
6	Михалёв	Алексей	Андреевич	7	15.07.2005	150	Разыгрывающий
7	Борисов	Олег	Владимирович	7	20.02.2006	163	Защитник
8	Антонов	Кирилл	Сергеевич	7	17.05.2005	160	Защитник
9	Поветьев	Дмитрий	Дмитриевич	7	17.06.2005	160	Разыгрывающий
10	Матвеев	Александр	Дмитриевич	7	16.11.2005	165	Защитник
11	Гусев	Никита	Александрович	8	18.03.2004	167	Разыгрывающий
12	Мацнев	Олег	Олегович	9	09.06.2003	165	Защитник
13	Газизов	Даниил	Владимирович	9	27.07.2003	168	Разыгрывающий
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Курсаков Геннадий Евстафьевич	16.07.1961	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ СОШ№19
Солончева Елена Викторовна	Подпись Печать

Главный тренер	МБОУ СОШ№19
Курсаков Геннадий Евстафьевич	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).