ЗАЯВКА № 10652 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Город Димитровград
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Лицей №25 Города Димитровграда Ульяновской Области
Краткое название МБОУ Лицей №25 Города Димитровграда Ульяновской Области
Адрес 433512, Ул. Терешковой, Д. 2
Руководитель (директор) Зотова Ольга Геннадьевна
Телефон +7(842)3533217
Веб-сайт licey25.ulyanovschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Прохоров Антон Алексеевич 11 14.11.2001 181 Нападающий
2 Кияметдинов Айрат Фяргатович 11 30.12.2001 170 Защитник
3 Поляков Андрей Алексеевич 11 04.10.2001 180 Нападающий
4 Ананьев Дмитрий Олегович 10 12.06.2002 178 Разыгрывающий
5 Цветков Дмитрий Алексеевич 9 12.10.2002 176 Нападающий
6 Щетинин Андрей Геннадьевич 9 30.11.2003 178 Центровой
7 Безруков Дмитрий Александрович 9 22.11.2003 173 Нападающий
8 Демидов Владислав Андреевич 9 11.03.2004 175 Защитник
9 Борисов Данил Александрович 11 15.06.2001 196 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Романченко Алексей Анатольевич 01.01.1959 Главный тренер [email protected]
2 Мозгов Валерий Владимирович 01.09.1959 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей №25 Города Димитровграда Ульяновской Области
Зотова Ольга Геннадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Лицей №25 Города Димитровграда Ульяновской Области
Романченко Алексей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).