ЗАЯВКА № 14603-1442 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Ардатовский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Мухтоловская Средняя Школа №1"
Краткое название МБОУ Мухтоловская СШ №1
Адрес Ардатовский Район, Пос. Мухтолово, Ул. Школьная, 75 А
Руководитель (директор) Варганов Александр Александрович
Телефон +7(831)7954159
Веб-сайт mssh-1.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Извозчикова Мария Александровна 11 06.07.2001 168 Нападающий
2 Фомина Татьяна Алексеевна 10 09.06.2002 152 Нападающий
3 Макарова Сабина Олеговна 11 29.03.2002 166 Защитник
4 Марцева Варвара Сергеевна 9 14.02.2003 166 Нападающий
5 Лукина Мария Алексеевна 7 25.02.2004 169 Нападающий
6 Ксензова Анжелика Витальевна 7 26.05.2005 168 Защитник
7 Крюкова Елена Александровна 8 04.09.2006 165 Защитник
8 Удалова Мария Игоревна 10 03.06.2002 175 Центровой
9 Ганина Алина Дмитриевна 7 17.02.2005 167 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сорокин Юрий Григорьевич 15.08.1951 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Мухтоловская СШ №1
Варганов Александр Александрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Мухтоловская СШ №1
Сорокин Юрий Григорьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).