Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 5300 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «"Пайва"»
Муниципальное образование Баевский район
Населенный пункт село Верх пайва
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное Казённое Образовательное Учреждение "Верх-Пайвинская Средняя Общеобразовательная Школа Баевского Района Алтайского Края"
Краткое название МКОУ "Верх-Пайвинская СОШ"
Адрес 658507 Улица Мира, Дом 14
Руководитель (директор) Климов Сергей Анатольевич
Телефон +7(385)8525548
Веб-сайт vpaivaschool.edu22.info
Адрес e-mail
vpaivaschool@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Герасименко Евгений Евгеньевич 11 09.02.2002 193 Центровой
2 Герасимов Николай Владиславович 10 31.07.2002 175 Нападающий
3 Чирко Антон Николаевич 11 29.07.2001 180 Нападающий
4 Шмалий Артём Александрович 11 27.08.2001 170 Разыгрывающий
5 Южанинов Артём Сергеевич 9 04.06.2003 165 Защитник
6 Коржавых Дмитрий Витальевич 11 28.05.2001 173 Центровой
7 Бакланов Кирилл Михайлович 9 21.12.2002 175 Защитник
8 Осетров Алексей Евгеньевич 9 06.08.2003 166 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Третьяков Иван Анатольевич 19.01.1970 Тренер +7(909)5035279 ivan.tretyakov.1970@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МКОУ "Верх-Пайвинская СОШ"
Климов Сергей Анатольевич
Подпись
Печать
(учитель ФК) МКОУ "Верх-Пайвинская СОШ"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).