ЗАЯВКА № 6227 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Озерский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Лицей №23" города Озерска
Краткое название МБОУ "Лицей №23" Города Озерска
Адрес 456780, Челябинская область, город Озерск, ул. Блюхера, 1-а
Руководитель (директор) Лукьянова Елена Анатольевна
Телефон +7(351)3021940
Веб-сайт http://www.лицей23.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ревин Анатолий Иванович 11 25.08.2001 178 Центровой
2 Мамин Кирилл Дмитриевич 11 12.02.2001 181 Центровой
3 Пайвин Даниил Альбертович 11 06.03.2001 187 Нападающий
4 Сальников Иван Владимирович 11 10.04.2001 180 Нападающий
5 Бурдин Артемий Александрович 11 21.08.2001 179 Защитник
6 Дороднев Никита Антонович 11 05.03.2001 180 Защитник
7 Козедубов Алексей Алексеевич 11 29.01.2001 175 Легкий форвард
8 Махмутов Владислав Юрьевич 11 04.05.2001 178 Центровой
9 Сарбашев Артём Николаевич 11 14.10.2001 183 Тяжелый форвард
10 Яшнов Семён Романович 11 24.05.2001 175 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дробин Сергей Павлович 16.02.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей №23" Города Озерска
Лукьянова Елена Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Лицей №23" Города Озерска
Дробин Сергей Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).