ЗАЯВКА № 4341 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 г. Каменки
Краткое название МОУ СОШ №4
Адрес 442246, г. Каменка, ул. Чернышевского, д. 6
Руководитель (директор) Холькина Ирина Михайловна
Телефон +7(841)5622552
Веб-сайт http://shool4.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горячкина Елизавета Алексеевна 10 29.05.2002 167 Нападающий
2 Никишина Полина Дмитриевна 10 17.05.2002 168 Нападающий
3 Мичурина Лилия Алексеевна 10 02.01.2002 173 Центровой
4 Щукарёва Вероника Сергеевна 10 03.08.2002 178 Центровой
5 Егорушкина Инна Олеговна 11 29.12.2001 169 Защитник
6 Утёнкова Елизавета Дмитриевна 9 28.02.2003 160 Защитник
7 Чевтаева Ирина Викторовна 10 30.07.2002 164 Разыгрывающий
8 Боброва Алёна Олеговна 11 06.06.2001 165 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Толкачев Александр Александрович 18.03.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №4
Холькина Ирина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ №4
Толкачев Александр Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).