ЗАЯВКА № 9807 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 г. Каменки
Краткое название МОУ СОШ №4
Адрес 442246, г. Каменка, ул. Чернышевского, д. 6
Руководитель (директор) Холькина Ирина Михайловна
Телефон +7(841)5622552
Веб-сайт http://shool4.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бабурин Данил Алексеевич 11 14.03.2002 182 Нападающий
2 Иноземцев Артём Максимович 11 26.07.2001 180 Нападающий
3 Богомолов Вадим Александрович 11 31.10.2001 182 Центровой
4 Винник Андрей Александрович 11 24.12.2001 189 Центровой
5 Гудовский Роман Алексеевич 11 30.07.2001 181 Защитник
6 Сулейманов Ильдар Ильгизерович 10 24.09.2002 178 Защитник
7 Никифоров Илья Алексеевич 11 19.03.2001 170 Разыгрывающий
8 Кабачков Герман Алексеевич 10 03.07.2002 178 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Толкачев Александр Александрович 18.03.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №4
Холькина Ирина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ №4
Толкачев Александр Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).