ЗАЯВКА № 17890-4903 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Город Рассказово
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учереждение Средняя Общеобразовательная Школа №4
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес Тамбовская область, город Рассказово, улица Маяковского 6.
Руководитель (директор) Казьмин Валентин Петрович
Телефон +7(980)6722756
Веб-сайт http://sosh4rass.org.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Блудов Иван Романович 10 12.03.2002 179 Легкий форвард
2 Григорьев Денис Андреевич 10 09.01.2002 182 Защитник
3 Зенов Андрей Олегович 10 15.08.2002 180 Нападающий
4 Рязанов Кирилл Владимирович 9 22.03.2004 175 Разыгрывающий
5 Капранов Артем Олегович 9 24.09.2003 187 Тяжелый форвард
6 Старых Алексей Владимирович 9 20.02.2002 185 Защитник
7 Тареев Дмитрий Дмитриевич 8 26.08.2004 187 Защитник
8 Морозов Дмитрий Алексеевич 8 08.11.2004 175 Нападающий
9 Казаров Даниил Сергеевич 9 04.11.2003 172 Разыгрывающий
10 Юмашев Владимир Андреевич 9 29.05.2004 185 Защитник
11 Шатохин Артём Валерьевич 8 09.04.2004 180 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Казьмин Валентин Петрович 06.01.1953 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Казьмин Валентин Петрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №4
Казьмин Валентин Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).