Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7630 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Лопатинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средней общеобразовательной школы села Лопатина в селе Козловка
Краткое название филиал МБОУ СОШ села Лопатина в селе Козловка
Адрес 442562 Пензенская область село Козловка
Руководитель (директор) Давыдова Татьяна Евгеньевна
Телефон +7(841)4824438
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коломаров Анатолий Владимирович 10 21.08.2003 165 Нападающий
2 Власов Алексей Евгеньевич 10 19.06.2003 165 Центровой
3 Петухов Роман Александрович 11 08.10.2002 170 Нападающий
4 Приказчиков Антон Валерьевич 11 18.04.2002 170 Защитник
5 Николаев Вадим Михайлович 10 26.10.2003 175 Нападающий
6 Гусев Никита Александрович 11 10.06.2002 170 Защитник
7 Колчин Андрей Олегович 11 28.10.2000 170 Разыгрывающий
8 Гляков Данила Дмитриевич 11 24.06.2001 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Колчина Наталья Александровна 26.05.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель филиал МБОУ СОШ села Лопатина в селе Козловка
Давыдова Татьяна Евгеньевна  
Подпись Печать
Главный тренер филиал МБОУ СОШ села Лопатина в селе Козловка
Колчина Наталья Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).