ЗАЯВКА № 4129 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Новокузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Частное общеобразовательное учреждение "Школа-интернат №19 среднего образования " ОАО "РЖД"
Краткое название Школа-интернат №19 ОАО "РЖД"
Адрес 654041 Куйбышевский район, Улица Кутузова, дом 90
Руководитель (директор) Пугачева Ирина Владимировна
Телефон +7(384)3717863
Веб-сайт http://xn--19-llch3c4b.xn--p1ai/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Синякова Елизавета Владимировна 11 13.01.2002 166 Разыгрывающий
2 Лесевцева Екатерина Константиновна 11 20.07.2001 165 Защитник
3 Киямова Екатерина Вадимовна 11 30.03.2001 173 Центровой
4 Андрияс Полина Александровна 11 01.08.2001 160 Нападающий
5 Бадикова Ангелина Алексеевна 9 31.03.2003 156 Разыгрывающий
6 Кравцова Мария Дмитриевна 9 15.08.2003 168 Защитник
7 Головкина Ольга Евгеньевна 9 18.04.2003 165 Защитник
8 Салагаева Анастасия Витальевна 9 21.04.2003 162 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чудов Михаил Николаевич 13.02.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа-интернат №19 ОАО "РЖД"
Пугачева Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер Школа-интернат №19 ОАО "РЖД"
Чудов Михаил Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).