ЗАЯВКА № 16099-3092 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Жердевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Бурнакский Филиал Муниципального Бюджетного Общеобразовательного Учреждения "Жердевская Средняя Общеобразовательная Школа №2"
Краткое название Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Адрес 393665,Жердевский Район, Село Бурнак, Ул. Свободы, Д.27а
Руководитель (директор) Протасова Оксана Николаевна
Телефон +7(475)3558011
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Письменский Алексей Иванович 6 08.01.2006 160 Центровой
2 Ножников Александр Егорович 7 05.12.2005 160 Центровой
3 Обидин Дмитрий Евгеньевич 7 24.11.2005 160 Центровой
4 Григорьев Александр Алексеевич 8 30.09.2004 160 Центровой
5 Ефимов Вячеслав Александрович 8 28.01.2005 163 Центровой
6 Бодров Михаил Владимирович 6 06.10.2006 155 Центровой
7 Камышников Андрей Дмитриевич 6 18.05.2006 155 Центровой
8 Самородов Максим Евгеньевич 6 01.12.2005 155 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тарасов Александр Михайлович 04.11.1973 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Протасова Оксана Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Тарасов Александр Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).