ЗАЯВКА № 16081-3092 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Жердевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Бурнакский Филиал Муниципального Бюджетного Общеобразовательного Учреждения "Жердевская Средняя Общеобразовательная Школа №2"
Краткое название Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Адрес 393665,Жердевский Район, Село Бурнак, Ул. Свободы, Д.27а
Руководитель (директор) Протасова Оксана Николаевна
Телефон +7(475)3558011
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Налетова Анастасия Романовна 8 09.09.2004 165 Центровой
2 Орлова Анна Николаевна 8 13.01.2005 160 Центровой
3 Дмитриева Полина Руслановна 8 11.06.2004 166 Центровой
4 Алексеева Алеся Андреевна 7 16.05.2006 164 Центровой
5 Трещева Марина Андреевна 8 28.04.2005 165 Центровой
6 Фомина Светлана Васильевна 8 13.04.2004 165 Центровой
7 Алыева Сабина Бахман гызы 8 23.07.2004 166 Центровой
8 Крапивина Арина Сергеевна 8 02.09.2004 164 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тарасов Александр Михайлович 04.11.1973 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Протасова Оксана Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Тарасов Александр Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).