ЗАЯВКА № 16067-3092 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Жердевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Бурнакский Филиал Муниципального Бюджетного Общеобразовательного Учреждения "Жердевская Средняя Общеобразовательная Школа №2"
Краткое название Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Адрес 393665,Жердевский Район, Село Бурнак, Ул. Свободы, Д.27а
Руководитель (директор) Протасова Оксана Николаевна
Телефон +7(475)3558011
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сычёва Дарья Станиславовна 9 24.06.2003 169 Нападающий
2 Белькова Алена Владимировна 9 31.10.2004 172 Центровой
3 Белькова Маргарита Владимировна 9 31.08.2003 169 Нападающий
4 Сигина Анна Михайловна 9 17.06.2004 170 Защитник
5 Растяпина Валерия Владимировна 11 15.11.2001 165 Нападающий
6 Соколова Анастасия Дмитриевна 9 16.06.2003 172 Защитник
7 Кукушкина Алена Алексеевна 9 06.05.2004 165 Защитник
8 Заячникова Ольга Игоревна 9 27.07.2003 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тарасов Александр Михайлович 04.11.1973 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Протасова Оксана Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера Бурнакский Филиал МБОУ "Жердевская СОШ №2"
Тарасов Александр Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).