ЗАЯВКА № 2715 от 24.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Малосердобинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Многопрофильный Лицей Села Малая Сердоба Малосердобинского Района
Краткое название МБОУ Многопрофильный Лицей Села Малая Сердоба
Адрес 442800, Малосердобинский Район, Ленинская, 27
Руководитель (директор) Пчелинцева Ольга Николаевна
Телефон +7(841)6221174
Веб-сайт http://serdoba-licei1.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Жаббаров Руслан Ренатович 7 30.07.2004 165 Нападающий
2 Ломовцев Владислав Иванович 7 10.11.2004 166 Нападающий
3 Листратов Артем Дмитриевич 7 11.06.2004 178 Центровой
4 Маврин Илья Андреевич 7 01.11.2004 166 Разыгрывающий
5 Жирнов Денис Вячеславович 6 07.05.2005 165 Нападающий
6 Иванов Дмитрий Игоревич 6 26.11.2004 164 Центровой
7 Селинских Кирилл Михайлович 6 27.11.2005 160 Нападающий
8 Антропов Кирилл Игоревич 6 11.10.2005 164 Разыгрывающий
9 Рюмин Максим Игоревич 6 20.06.2005 164 Центровой
10 Елизаров Никита Ярославович 6 01.08.2005 161 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Герасимов Александр Геннадьевич 11.09.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Многопрофильный Лицей Села Малая Сердоба
Пчелинцева Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Многопрофильный Лицей Села Малая Сердоба
Герасимов Александр Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).