ЗАЯВКА № 6609 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Зубцовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение " Коробинская основная общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ " Коробинская ООШ"
Адрес 172316, Тверская область Зубцовский район, деревня Малое Коробино, ул. Школьная д. 10 А
Руководитель (директор) Богатова Валентина Анатольевна
Телефон +7(960)7149350
Веб-сайт https://korobinskay.jimdo.com/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коршунов Иван Андреевич 7 31.07.2004 170 Центровой
2 Шаклеин Семен Юрьевич 8 14.03.2004 160 Нападающий
3 Григорьев Николай Иванович 8 17.04.2003 165 Нападающий
4 Иванов Данила Николаевич 9 05.08.2003 175 Центровой
5 Розов Алексей Георгиевич 9 16.02.2003 175 Легкий форвард
6 Амеличкин Георгий Николаевич 9 27.07.2003 170 Легкий форвард
7 Царьков Владислав Сергеевич 7 25.05.2005 168 Центровой
8 Гончаров Вадим Александрович 7 04.08.2005 168 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лысак Наталья Владимровна 05.08.1957 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ " Коробинская ООШ"
Богатова Валентина Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ " Коробинская ООШ"
Лысак Наталья Владимровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).