ЗАЯВКА № 16782-9207 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Коми
Муниципальное образование Воркута
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Гимназия № 1"г. Воркуты
Краткое название МОУ "Гимназия № 1" г. Воркуты
Адрес 169934, Республика Коми, г. Воркута, пгт. Воргашор, ул. Энтузиастов д. 15А
Руководитель (директор) Степанова Клавдия Федоровна
Телефон +7(821)5143842
Веб-сайт mougim1.nubex.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сычук Данила Витальевич 11 14.06.2001 180 Нападающий
2 Кабаков Дмитрий Андреевич 9 10.12.2002 185 Нападающий
3 Николаев Андрей Андриянович 8 23.07.2004 178 Центровой
4 Сабов Андрей Николаевич 9 18.03.2003 175 Центровой
5 Беляев Данила Эдуардович 10 11.06.2002 185 Нападающий
6 Прудников Максим Дмитриевич 8 02.02.2004 176 Защитник
7 Большаков Никита Викторович 11 16.08.2001 180 Разыгрывающий
8 Рыбалка Захар Станиславович 11 15.09.2001 182 Тяжелый форвард
9 Чуранов Владимир Сергеевич 8 20.07.2003 175 Легкий форвард
10 Мыгыт Вадим Вячеславович 9 11.03.2003 178 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гапоненко Анна Николаевна 13.10.1975 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Гимназия № 1" г. Воркуты
Степанова Клавдия Федоровна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ "Гимназия № 1" г. Воркуты
Гапоненко Анна Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).