Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7472 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Шахунья
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Шахунская Гимназия Имени А. С. Пушкина"
Краткое название МБОУ "Гимназия"
Адрес 606910 Улица Комсомольская Д. 5
Руководитель (директор) Зимина Ирина Васильевна
Телефон +7(831)5221530
Веб-сайт gimnaziapushkin.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ширшов Денис Александрович 9 13.04.2003 174 Нападающий
2 Киселев Евгений Владимирович 10 27.09.2002 177 Защитник
3 Полубоярцев Дмитрий Сергеевич 10 03.05.2002 176 Нападающий
4 Аганин Дмитрий Михайлович 8 17.11.2004 167 Разыгрывающий
5 Просторядин Руслан Федорович 10 24.02.2002 170 Легкий форвард
6 Груздев Александр Александрович 10 10.06.2002 188 Защитник
7 Смирнов Егор Вячеславович 8 17.04.2004 173 Разыгрывающий
8 Зайцев Никита Николаевич 11 22.03.2001 180 Защитник
9 Шатохин Артем Юрьевич 10 11.07.2002 178 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жарков Александр Леонидович 01.02.1978 Помощник тренера [email protected]
2 Тюлькина Ольга Валерьевна 24.12.1985 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия"
Зимина Ирина Васильевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "Гимназия"
Жарков Александр Леонидович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).