Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 4775 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Восточный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ Гимназия №1512
Краткое название ГБОУ Гимназия №1512
Адрес Косинская ул., 24А
Руководитель (директор) Комзолов Павел Вячеславович
Телефон +7 4993737359
Веб-сайт http://sch1512.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Фартушняк Антон Геннадьевич 10 29.11.2001 168 Центровой
2 Долгинов Александр Дмитриевич 11 02.03.2002 180 Центровой
3 Велисевич Станислав Игоревич 9 12.07.2001 181 Центровой
4 Блохин Евгений Юрьевич 11 18.01.2001 182 Центровой
5 Колпаков Егор Александрович 11 05.12.2001 185 Центровой
6 Карнеев Максим Юрьевич 10 06.05.2002 180 Центровой
7 Звездин Михаил Александрович 10 16.01.2003 175 Центровой
8 Шипулин Глеб Александрович 10 29.04.2002 175 Разыгрывающий
9 Дворянский Илья Николаевич 11 31.05.2001 187 Нападающий
10 Сальников Никита Александрович 10 18.01.2001 166 Нападающий
11 Рябичкин Игорь Сергеевич 9 17.02.2004 170 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Головачев Павел Викторович 16.07.1979 Помощник тренера [email protected]
2 Косинцев Дмитрий Петрович 25.04.1986 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Гимназия №1512
Комзолов Павел Вячеславович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Гимназия №1512
Косинцев Дмитрий Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).