Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 6442 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Сахалинская область
Муниципальное образование Холмский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа села Костромское муниципального образования Холмский городской округ Сахалинской области
Краткое название МБОУ СОШ с. Костромское
Адрес Холмский район. с. Костромское ул. Центральная 4
Руководитель (директор) Плюснин Юрий Владимирович
Телефон +7(424)3398173
Веб-сайт http://sosh-kostromskoe.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мотовилов Роман Александрович 10 31.03.2002 179 Центровой
2 Дмитриев Максим Сергеевич 11 15.01.2002 195 Нападающий
3 Коничев Иван Дмитриевич 11 27.08.2001 187 Защитник
4 Перминов Владислав Александрович 10 18.07.2002 182 Защитник
5 Шевченко Владимир Александрович 10 03.02.2002 184 Разыгрывающий
6 Казанцев Александр Денисович 7 23.12.2004 171 Разыгрывающий
7 Цирюльников Юрий Сергеевич 8 11.11.2003 173 Защитник
8 Белоклоков Илья Евгеньевич 8 09.10.2004 160 Защитник
9 Ашпетов Иван Андреевич 7 12.04.2005 165 Нападающий
10 Михайлов Сергей Сергеевич 7 07.09.2005 161 Разыгрывающий
11 Белявцев Рустам Дмитриевич 8 21.09.2004 150 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ирыгин Вадим Вадимович 01.08.1955 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Костромское
Плюснин Юрий Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ с. Костромское
Ирыгин Вадим Вадимович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).