ЗАЯВКА № 12040 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Каргопольский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Архангельская Средняя Школа
Краткое название МОУ АСОШ
Адрес 164124 Архангельская Обл,Каргопольский Р-он,д.Шелоховская ,ул Школьная Д.9
Руководитель (директор) Ушакова Лариса Валентиновна
Телефон +7(781)84151171
Веб-сайт arhangelo2011.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Едакин Никита Александрович 11 04.03.2001 184 Центровой
2 Ленин Алексей Владимирович 10 15.04.2002 169 Разыгрывающий
3 Патракеев Вадим Андреевич 9 17.05.2003 172 Защитник
4 Косопалов Тимур Дмитриевич 8 24.07.2003 168 Нападающий
5 Латышев Леонид Алесандрович 8 31.05.2004 165 Защитник
6 Дьячков Виктор Дмитриевич 8 21.06.2004 168 Защитник
7 Богданов Владимир Дмитриевич 7 07.05.2005 170 Защитник
8 Ушаков Алексей Николаевич 8 24.09.2004 180 Центровой
9 Шелтомских Никита Алексеевия 10 04.08.2002 174 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дементьев Андрей Сергеевич 25.11.1995 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ АСОШ
Ушакова Лариса Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МОУ АСОШ
Дементьев Андрей Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).