ЗАЯВКА № 17855-3779 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа Им. А.И. Панкова С. Головинщино Каменского Района
Краткое название МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Адрес 442214, Каменский Район, Село Головинщино, Улица Школьная, 1
Руководитель (директор) Ломакина Галина Николаевна
Телефон +7(841)5694435
Веб-сайт http://schoolpankova.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Боже Анна Александровна 9 14.05.2003 172 Разыгрывающий
2 Антропова Елизавета Алексеевна 11 13.12.2001 173 Защитник
3 Ломакина Олеся Александровна 9 29.11.2003 176 Центровой
4 Глухова Арина Дмитриевна 9 20.04.2003 179 Нападающий
5 Пивоварова Ксения Сергеевна 9 11.12.2003 168 Разыгрывающий
6 Гаврилкина Анна Владимировна 10 21.03.2002 182 Нападающий
7 Сергеева Валерия Юрьевна 8 29.02.2004 167 Защитник
8 Карманова Ирина Витальевна 10 22.10.2002 171 Нападающий
9 Кучер Анна Дмитриевна 10 16.04.2003 165 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Губарев Максим Сергеевич 10.06.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Ломакина Галина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Губарев Максим Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).