ЗАЯВКА № 10734 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Каменский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа Им. А.И. Панкова С. Головинщино Каменского Района
Краткое название МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Адрес 442214, Каменский Район, Село Головинщино, Улица Школьная, 1
Руководитель (директор) Ломакина Галина Николаевна
Телефон +7(841)5694435
Веб-сайт http://schoolpankova.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Солдатов Владимир Алексеевич 10 20.04.2002 180 Центровой
2 Сорокопудов Данила Владимирович 9 21.09.2003 165 Разыгрывающий
3 Аметов Матвей Александрович 10 21.06.2002 178 Нападающий
4 Колесников Павел Владимирович 8 14.12.2003 170 Нападающий
5 Бушков Бориис Алексеевич 8 03.04.2003 168 Защитник
6 Калугин Александр Евгеньевич 8 23.10.2004 171 Легкий форвард
7 Резвов Денис Сергеевич 7 19.04.2005 164 Защитник
8 Гусаров Данила Александрович 8 27.09.2004 166 Центровой
9 Кротов Алексей Николаевич 9 28.02.2004 173 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Губарев Максим Сергеевич 10.06.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Ломакина Галина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ Им. А. И. Панкова С. Головинщино
Губарев Максим Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).