Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 9167 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Автозаводский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение"Школа 169"
Краткое название МБОУ "ШКОЛА 169"
Адрес ул. Героя Юрия Смирнова, 39 а
Руководитель (директор) Столярова Светлана Николаевна
Телефон +7(831)2567028
Веб-сайт http://schooln169.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Быков Александр Андреевич 10 02.04.2002 180 Разыгрывающий
2 Дубков Алекскй Иванович 11 29.05.2001 180 Легкий форвард
3 Кошелев Сергей Александрович 11 12.07.2001 175 Центровой
4 Потейко Ян Алексеевич 11 10.11.2001 190 Центровой
5 Волков Владислав Константинович 11 20.04.2001 180 Легкий форвард
6 Захаров Антон Валерьевич 11 19.07.2001 185 Нападающий
7 Гришин Дмитрий Сергеевич 10 03.09.2002 180 Центровой
8 Гусев Иван Олегович 10 23.10.2002 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Строева Евгения Викторовна 15.01.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ШКОЛА 169"
Столярова Светлана Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "ШКОЛА 169"
Строева Евгения Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).