ЗАЯВКА № 6611 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Малмыжский район
Общеобразовательная организация
Полное название Кировское областное государственное общеобразовательное бюджетное учреждение "Лицей г. Малмыжа"
Краткое название КОГОБУ "Лицей г. Малмыжа"
Адрес 612920, Кировская область, г. Малмыж ул. Тимирязева д. 6
Руководитель (директор) Плишкина Светлана Анатольевна
Телефон +7(833)4721138
Веб-сайт http://schoolmalm-1.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Суворов Степан Сергеевич 9 20.05.2003 175 Нападающий
2 Заболотских Даниил Михайлович 9 11.10.2003 170 Защитник
3 Зайцев Иван Андреевич 9 21.05.2003 177 Нападающий
4 Камалеев Ильдар Зуфарович 9 15.09.2003 162 Разыгрывающий
5 Фахрутдинов Булат Ринатович 9 30.04.2003 170 Разыгрывающий
6 Кунгурцев Никита Алексеевич 9 26.03.2003 177 Центровой
7 Плесцов Андрей Евгеньевич 9 25.02.2004 173 Защитник
8 Севостьянов Андрей Валерьевич 9 22.07.2003 167 Защитник
9 Шихов Никита Сергеевич 9 20.03.2003 167 Разыгрывающий
10 Шакиров Данил Дамирович 8 15.06.2004 180 Центровой
11 Моторин Артем Максимович 9 18.01.2003 168 Защитник
12 Корюков Олег Алексеевич 9 07.08.2003 175 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лаврентьев Владимир Дмитриевич 05.04.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КОГОБУ "Лицей г. Малмыжа"
Плишкина Светлана Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер КОГОБУ "Лицей г. Малмыжа"
Лаврентьев Владимир Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).