Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 2823 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «Пульс»
Муниципальное образование Алтайский район
Населенный пункт село Нижнекаменка
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Нижнекаменская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Нижнекаменская СОШ
Адрес 659631, Алтайский край, Алтайский р-н, Нижнекаменка с, Кирова ул, д. 2
Руководитель (директор) Сизинцева Наталья Владиславовна
Телефон +7(960)9541640
Веб-сайт
Адрес e-mail
nkamenka1@rambler.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шестаков Александр Константинович 10 14.10.2002 179 Защитник
2 Мамин Руслан Валерьевич 11 22.06.2001 170 Центровой
3 Ретунцев Антон Игоревич 11 17.12.2000 190 Нападающий
4 Кривоножкин Илья Викторович 10 27.10.2002 175 Центровой
5 Казанцев Антон Сергеевич 10 12.05.2002 176 Защитник
6 Киселёв Владислав Дмитриевич 10 12.12.2003 168 Центровой
7 Кабяков Роман Юрьевич 10 11.02.2002 178 Центровой
8 Ремизов Сергей Борисович 10 11.06.2002 181 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Сизинцев Андрей Николаевич 29.04.1974 Тренер +7(960)9541640 nkamenka1@rambler.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ Нижнекаменская СОШ
Сизинцева Наталья Владиславовна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБОУ Нижнекаменская СОШ

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).