ЗАЯВКА № 12721-776 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Города Москвы "Школа № 1726"
Краткое название ГБОУ "Школа № 1726"
Адрес 121170 Г.Москва Ул.Дениса Давыдова 5
Руководитель (директор) Шамшиева Вероника Толкуналиевна
Телефон +7(499)1484203
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ахундов Эльдар Наилевич 11 07.02.2002 181 Центровой
2 Вермул Роман Александрович 11 14.10.2001 184 Центровой
3 Карпейкин Владислав Анатольевич 11 07.02.2001 188 Защитник
4 Климов Михаил Олегович 11 21.11.2001 180 Разыгрывающий
5 Колесник Владислав Вадимович 11 19.10.2001 176 Защитник
6 Нестеров Сергей Николаевич 11 28.10.2001 186 Нападающий
7 Черноскутов Максим Ильич 11 04.08.2001 182 Нападающий
8 Новицкий Кирилл Анатольевич 10 07.01.2002 180 Легкий форвард
9 Колпаков Максим Дмитриевич 11 29.08.2001 179 Легкий форвард
10 Куракин Максим Денисович 11 14.08.2001 176 Разыгрывающий
11 Орлов Александр Евгеньевич 11 15.01.2001 183 Защитник
12 Суворов Михаил Александрович 10 29.11.2002 174 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Левченко Ирина Васильевна 30.11.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ "Школа № 1726"
Шамшиева Вероника Толкуналиевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ "Школа № 1726"
Левченко Ирина Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).