ЗАЯВКА № 15945-3819 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Бурятия
Муниципальное образование Иволгинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Ганзуринская Средняя Общеобразовательная Школа
Краткое название МОУ ГСОШ
Адрес 671054, Республика Бурятия, Иволгинский Р-н, С.Ганзурино, Ул.Набережная, 77
Руководитель (директор) Батожаргалов Валерий Балсанович
Телефон +7(301)4026134
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Макаров Сергей Борисович 8 27.05.2004 165 Защитник
2 Иванов Дмитрий Владимирович 8 17.11.2004 163 Разыгрывающий
3 Каленых Иван Сергеевич 9 12.03.2003 172 Нападающий
4 Кузнецов Сергей Владимирович 10 17.04.2002 178 Центровой
5 Петухов Александр Иванович 7 03.01.2005 171 Защитник
6 Никитин Борис Аркадьевич 9 26.08.2003 173 Нападающий
7 Фролкин Андрей Сергеевич 10 14.09.2002 179 Центровой
8 Борисов Александр Валерьевич 9 20.05.2003 169 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Титов Дмитрий Борисович 15.03.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ГСОШ
Батожаргалов Валерий Балсанович  
Подпись Печать
Тренер МОУ ГСОШ
Титов Дмитрий Борисович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).