ЗАЯВКА № 11862 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Муниципальное образование Темниковский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Темниковская средняя общеобразовательная школа №1"
Краткое название МБОУ "ТСОШ №1"
Адрес 431220, Темниковский район, г. Темников, ул. Школьная, 1А
Руководитель (директор) Полшкова Людмила Петровна
Телефон +7(892)7175512
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Миронов Даниил Евгеньевич 11 08.02.2001 180 Защитник
2 Илюшкин Александр Федорович 11 11.08.2001 174 Защитник
3 Самошкин Кирилл Михайлович 10 14.06.2002 170 Нападающий
4 Козин Василий Валерьевич 11 01.01.2002 175 Нападающий
5 Ташкин Кирилл Александрович 11 28.05.2002 189 Защитник
6 Максимов Даниил Сергеевич 9 22.08.2003 178 Нападающий
7 Козлов Александр Олегович 10 23.06.2002 180 Защитник
8 Савин Ростислав Васильевич 10 23.09.2002 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сусленников Геннадий Викторович 11.01.1956 Тренер [email protected]
2 Полшков Сергей Сергеевич 03.12.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ТСОШ №1"
Полшкова Людмила Петровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "ТСОШ №1"
Сусленников Геннадий Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).