Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13595-8770 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Николаевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Головинская основная школа
Краткое название МБОУ "Головинская ОШ"
Адрес 433842 Николаевский район Ульяновская область с. Головино ул. Почтовая д. 34
Руководитель (директор) Гусинская Эльвира Владимировна
Телефон +7(842)4742128
Веб-сайт golovino.3dn.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Артамонов Владимир Анатольевич 9 25.02.2004 175 Нападающий
2 Кафеев Артем Владимирович 9 26.10.2003 165 Центровой
3 Савельев Александр Андреевич 9 01.09.2003 169 Защитник
4 Юдин Павел Вячеславович 9 11.04.2003 175 Нападающий
5 Губанов Никита Русланович 8 23.02.2004 168 Защитник
6 Курмакаев Андрей Александрович 7 10.07.2005 158 Центровой
7 Сидоренков Алексей Владимирович 7 05.07.2006 156 Центровой
8 Литвяков Михаил Евгеньевич 7 26.03.2006 157 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фролов Андрей Николаевич 21.12.1977 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Головинская ОШ"
Гусинская Эльвира Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Головинская ОШ"
Фролов Андрей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).