Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13426-2922 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Верхнесалдинский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальная бюджетная общеобразовательная школа – интернат «Общеобразовательная школа – интернат среднего общего образования №17» «Юные спасатели МЧС»
Краткое название МБОШИ №17 "Юные спасатели МЧС"
Адрес 624760 Свердловская обл г Верхняя Салда ул Н Стройка 1 А
Руководитель (директор) Самойленко Наталья Юрьевна
Телефон +7(343)4550120
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бадертдинов Станислав Григорьевич 9 14.05.2003 175 Нападающий
2 Дементьев Данил Кириллович 9 02.05.2003 189 Разыгрывающий
3 Сартаков Ярослав Николаевич 9 09.03.2003 185 Нападающий
4 Баширов Рафаил Ариф Оглы 9 04.09.2003 183 Центровой
5 Гуляев Владислав Евгеньевич 9 04.06.2003 172 Защитник
6 Тарасов Алексей Анатольевич 9 09.05.2003 170 Нападающий
7 Зорин Константин Сергеевич 8 10.02.2004 168 Центровой
8 Замураев Александр Дмитриевич 10 05.10.2001 184 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Якутина Лариса Владимировна 26.03.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОШИ №17 "Юные спасатели МЧС"
Самойленко Наталья Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОШИ №17 "Юные спасатели МЧС"
Якутина Лариса Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).