ЗАЯВКА № 15026-655 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Город Лесной ЗАТО»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 64"
Краткое название МБОУ СОШ № 64
Адрес 624203, Свердловская область, город Лесной, улица Дзержинского, 1А
Руководитель (директор) Болдырев Евгений Алексеевич
Телефон +7(343)4240103
Веб-сайт https://www.schl64.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Русаков Никита Евгеньевич 11 07.09.2001 184 Разыгрывающий
2 Полозов Семен Александрович 10 23.02.2002 190 Центровой
3 Панков Максим Михайлович 9 09.06.2003 179 Нападающий
4 Черноусов Павел Георгиевич 9 18.11.2002 170 Разыгрывающий
5 Филистеев Богдан Константинович 9 27.04.2003 186 Центровой
6 Рыжкин Руслан Максимович 9 11.12.2002 175 Легкий форвард
7 Скутин Константин Валерьевич 9 06.10.2002 170 Защитник
8 Терницкий Константин Евгеньевич 9 25.02.2003 178 Центровой
9 Иванов Александр Анатольевич 8 21.06.2004 179 Нападающий
10 Анянов Иван Викторович 11 26.04.2001 170 Нападающий
11 Шуклин Алексей Вадимович 10 20.07.2004 182 Центровой
12 Упоров Андрей Дмитриевич 8 22.10.2003 176 Защитник
13 Литвиненко Роман Андреевич 11 16.09.2001 180 Центровой
14 Тарасов Иван Павлович 6 24.10.2005 160 Легкий форвард
15 Березин Иван Александрович 11 20.07.2001 174 Защитник
16 Фейш Михаил Львович 11 21.11.2000 180 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мехонцева Алёна Александровна 20.01.1973 Главный тренер [email protected]
2 Тарарин Олег Анатольевич 22.09.1988 Помощник тренера [email protected]
3 Мальгин Алексей Сергеевич 20.10.1982 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 64
Болдырев Евгений Алексеевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ № 64
Мехонцева Алёна Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).