ЗАЯВКА № 12360-770 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Ленинский район города Ульяновска
Общеобразовательная организация
Полное название Ульяновский городской лицей при УлГТУ
Краткое название Лицей при УлГТУ
Адрес ул.Радищева д.102
Руководитель (директор) Наталья Михайловна Котельникова
Телефон +7(842)2440184
Веб-сайт http://licey-ulstu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Захватова Полина Владимировна 11 08.03.2001 171 Нападающий
2 Лапаева Анастасия Александровна 11 02.08.2001 165 Защитник
3 Шигапова Алина Линаровна 11 24.07.2001 165 Защитник
4 Волкова Камиля Дамировна 10 10.07.2002 165 Защитник
5 Чулакова Амина Азатовна 11 20.09.2001 167 Нападающий
6 Моисеева Ксения Сергеевна 11 22.06.2001 160 Защитник
7 Котова Мария Олеговна 10 06.10.2002 165 Защитник
8 Зизевская Полина Алексеевна 10 01.03.2003 154 Центровой
9 Бакунькина Наталья Петровна 11 06.03.2001 161 Центровой
10 Салахутдинова Диля Р 10 13.12.2002 162 Защитник
11 Ушенина Светлана С 10 24.07.2002 159 Легкий форвард
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ульянов Константин Александрович 20.02.1964 Главный тренер [email protected]
2 Косов Александр Дмитриевич 31.01.1994 Главный тренер [email protected]
3 Магдеев Альберт Рафикович 05.10.1994 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Лицей при УлГТУ
Наталья Михайловна Котельникова  
Подпись Печать
Главный тренер Лицей при УлГТУ
Ульянов Константин Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).