ЗАЯВКА № 2192 от 22.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Облученский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение"Средняя общеобразовательная школа №4 п. Хиганск"
Краткое название МКОУ СОШ №4 п. Хинганск
Адрес ЕАО, Облученский район, п. Хинганск, ул. Калинина 4
Руководитель (директор) Филипенко Тамара Алексеевна
Телефон +7(426)6630241
Веб-сайт hingansk44ucose.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козлов Семен Павлович 11 31.08.2001 170 Центровой
2 Гусенков Евгений Денисович 11 18.10.2001 174 Легкий форвард
3 Коротких Артем Станиславович 11 26.12.2000 165 Разыгрывающий
4 Окладников Игорь Владимирович 11 23.01.2001 171 Защитник
5 Заболоцкий Иван Константинович 10 20.03.2002 170 Нападающий
6 Мунгалов Илья Дмитриевич 10 14.03.2003 169 Нападающий
7 МУТ ИВАН ДЕНИСОВИЧ 9 27.08.2003 171 Нападающий
8 Мунгалов Евгений Дмитриевич 8 14.03.2005 158 Нападающий
9 Прудников Евгений Максимович 8 13.06.2004 167 Защитник
10 Смирнов Александр Альбертович 8 17.08.2004 174 Защитник
11 Заболоцкий Матвей Константинович 7 18.03.2005 158 Легкий форвард
12 ЖИЛИН НИКИФОР ИВАНОВИЧ 7 30.09.2005 165 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мунгалов Дмитрий Александрович 14.02.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ №4 п. Хинганск
Филипенко Тамара Алексеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ СОШ №4 п. Хинганск
Мунгалов Дмитрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).