ЗАЯВКА № 14917-4290 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Цильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Нижнетимерсянская Средняя Школа Муниципального Образования "Цильнинский Район" Ульяновской Области
Краткое название МОУ Нижнетимерсянская СШ МО "Цильнинский Район" Ульяновской Области
Адрес 433634 Цильнинский Район ,улица Центральная, Дом 12
Руководитель (директор) Алжикова Галина Евгеньевна
Телефон +7(902)0041476
Веб-сайт http://ntimer.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Еливанова Лариса Вячеславовна 8 16.12.2003 155 Защитник
2 Алякина Анастасия Владимировна 8 26.10.2003 164 Центровой
3 Авасева Кристина Александровна 8 02.04.2003 173 Нападающий
4 Базарнова Мария Васильевна 7 08.05.2004 162 Защитник
5 Ярускина Мария Валерьевна 7 21.03.2005 157 Нападающий
6 Ярускина Вера Валериановна 7 15.04.2004 160 Защитник
7 Алешкина Мария Алексеевна 7 05.03.2004 157 Нападающий
8 Авданова Дарья Александровна 7 16.11.2004 159 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Салюков Николай Федорович 05.01.1956 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Нижнетимерсянская СШ МО "Цильнинский Район" Ульяновской Области
Алжикова Галина Евгеньевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Нижнетимерсянская СШ МО "Цильнинский Район" Ульяновской Области
Салюков Николай Федорович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).