ЗАЯВКА № 242 от 10.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Земетчинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа села Большая Ижмора
Краткое название МОУ СОШ с. Б-Ижмора
Адрес Пензенская область Земетчинский район село Большая Ижмора улица Садовая д.4
Руководитель (директор) Чичвархина Тамара Александровна
Телефон +7(950)2365725
Веб-сайт http://izmorask.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Афонасов Дмитрий Алексеевич 10 09.11.2003 170 Защитник
2 Жордочкин Роман Александрович 10 06.03.2003 175 Нападающий
3 Храмцов Алексей Петрович 11 23.07.2002 170 Разыгрывающий
4 Богю Василий Генадьевич 9 22.09.2003 170 Центровой
5 Власов Данила Александрович 9 28.08.2004 160 Нападающий
6 Зарзов Никита Александрович 9 16.03.2004 176 Разыгрывающий
7 Комаров Богдан Алексеевич 9 14.08.2002 170 Центровой
8 Мазурин Максим Сергеевич 9 02.09.2004 160 Защитник
9 Сафонов Никита Алексеевич 9 17.03.2004 168 Центровой
10 Старынин Олег Олегович 9 15.05.2004 160 Защитник
11 Чичвархин Дмитрий Александрович 9 26.05.2004 167 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сысоев Алексей Иванович 09.04.1979 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ с. Б-Ижмора
Чичвархина Тамара Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ с. Б-Ижмора
Сысоев Алексей Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).