ЗАЯВКА № 15781-9063 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кунгурский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Зарубинская основная общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Зарубинская ООШ"
Адрес 617412, Кунгурский район, с. Зарубино, ул. Школьная, 23
Руководитель (директор) Иочис Ирина Михайловна
Телефон +7(342)7145517
Веб-сайт shkola.detsad-zarubino.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аксёнов Роман Ренатович 7 28.09.2005 162 Защитник
2 Бушуев Дмитрий Александрович 7 30.06.2005 168 Центровой
3 Голышев Александр Анатольевич 7 02.08.2005 165 Нападающий
4 Бушуев Даниил Алексеевич 8 28.10.2004 168 Защитник
5 Малышев Александр Андреевич 8 03.05.2004 168 Разыгрывающий
6 Заводов Даниил Александровиич 8 17.11.2004 170 Нападающий
7 Мишарин Вадим Андреевич 6 26.05.2004 162 Разыгрывающий
8 Баженов Евгений Николаевич 7 19.09.2004 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лепихин Александр Сергеевич 05.08.1971 Тренер [email protected]
2 Лепихина Ольга Викторовна 05.05.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Зарубинская ООШ"
Иочис Ирина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Зарубинская ООШ"
Лепихин Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).