ЗАЯВКА № 14181-4232 от 15.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей среднего возраста
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Оханский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Дубровская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Дубровская СОШ"
Адрес Пермский край, Оханский район, село Дуброво, ул. Школьная 23.
Руководитель (директор) Байдина Ирина Анатольевна
Телефон +7(342)7936258
Веб-сайт https://dubrovo-school.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тупицын Глеб Владимирович 8 29.10.2005 167 Разыгрывающий
2 Левин Константин Витальевич 8 05.01.2006 167 Нападающий
3 Терёхин Олег Сергеевич 7 26.01.2006 155 Нападающий
4 Казаков Лев Михайлович 6 30.11.2007 147 Легкий форвард
5 Тонков Станислав Андреевич 7 05.01.2006 161 Центровой
6 Челпанов Арсений Леонидович 6 11.01.2007 143 Нападающий
7 Шипицын Тимофей Александрович 5 12.05.2007 143 Разыгрывающий
8 Бушуев Роман Алексеевич 5 10.11.2007 144 Защитник
9 Торсунов Михаил Игоревич 5 22.02.2007 152 Защитник
10 Ковальчук Арсений Алексеевич 5 06.11.2007 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шабуров Михаил Михайлович 02.11.1961 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Дубровская СОШ"
Байдина Ирина Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Дубровская СОШ"
Шабуров Михаил Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).