Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 8035 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование город Челябинск Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное специальное (коррекционное) образовательное учреждение школа-интернат №12 города Челябинска
Краткое название МБС(К)ОУШИ №12
Адрес Советский район, ул.Красная, д.113
Руководитель (директор) Лежнина Ольга Николаевна
Телефон +7(351)2377919
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лазарев Дмитрий Александрович 10 28.07.2002 185 Нападающий
2 КОЧЕТОВ ДМИТРИЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ 10 17.02.2003 190 Центровой
3 Гуляев Виталий Алексеевич 11 07.10.2000 185 Нападающий
4 Горячкин Никита Вячеславович 11 30.12.2000 178 Нападающий
5 Стукачев Андрей Александрович 10 31.10.2001 185 Нападающий
6 Колганов Артемий Вадимович 10 12.07.2003 183 Защитник
7 Симбирев Кирилл Олегович 9 21.05.2003 175 Защитник
8 Бирюков Никита Андреевич 10 16.06.2003 175 Защитник
9 Федин Александр Васильевич 9 19.03.2003 170 Защитник
10 Радыгин Роман Сергеевич 6 29.01.2005 170 Нападающий
11 Голышев Владимир Кузьмич 6 20.06.2005 168 Легкий форвард
12 Серебрянов Иван Анатольевич 6 10.08.2005 170 Легкий форвард
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Родионов Геннадий Анатольевич 17.04.1950 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБС(К)ОУШИ №12
Лежнина Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБС(К)ОУШИ №12
Родионов Геннадий Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).