ЗАЯВКА № 7463 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Красногвардейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Гимназия №628 Красногвардейского Района Санкт-Петербурга "Александринская Гимназия"
Краткое название ГБОУ Гимназия № 628
Адрес 195030, Красногвардейский Район, Коммуны Ул., Д.42, К.3,
Руководитель (директор) Директор Квашнина Светлана Иосифовна
Телефон +7(812)5292312
Веб-сайт http://628spb.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Комаров Алексей Дмитриевич 11 19.07.2001 175 Нападающий
2 Ульянов Влалимир Владимирович 11 19.08.2001 177 Защитник
3 Товпенец Евгений Анатольевич 9 24.07.2003 164 Разыгрывающий
4 Визаулин Алексей Андреевич 9 16.02.2003 171 Разыгрывающий
5 Визаулин Илья Андреевич 9 16.02.2003 168 Центровой
6 Неплох Натан Львович 11 16.10.2001 180 Центровой
7 Кузькин Тарас Александрович 8 10.02.2004 182 Нападающий
8 Тарасенко Илья Андреевич 9 12.08.2003 192 Центровой
9 Чемурзиев Малик Бесланович 9 22.04.2003 176 Защитник
10 Руденко Кирилл Алексеевич 9 25.07.2003 176 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Черняев Евгений Алексадрович 15.07.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Гимназия № 628
Директор Квашнина Светлана Иосифовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Гимназия № 628
Черняев Евгений Алексадрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).