Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15715-3442 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Мурманская область
Муниципальное образование город Полярные Зори
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 города полярные зори
Краткое название МБОУ СОШ№4
Адрес 184230 улица Курчатова д.25
Руководитель (директор) Тупицына Татьяна Ивановна
Телефон +7(815)3275721
Веб-сайт http//pzschool4.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Соколова Екатерина Александровна 10 22.07.2002 170 Защитник
2 Герасимова Полина Алексеевна 10 18.11.2002 175 Центровой
3 Сережкина Дарья Вячеславовна 10 29.08.2002 163 Защитник
4 Силинская Дарина Владимировна 10 10.11.2001 165 Защитник
5 Землянова Алина Андреевна 6 22.03.2006 159 Нападающий
6 Землянова Полина Андреевна 6 22.03.2006 156 Разыгрывающий
7 Чехович Марина Романовна 6 02.02.2006 165 Центровой
8 Селякова Мария Ивановна 6 22.01.2006 166 Защитник
9 Ансифорова Юлия Викторовна 5 26.10.2003 172 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Куминская Валентина Васильевна 27.03.1964 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ№4
Тупицына Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ№4
Куминская Валентина Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).