Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14970-6451 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Пушкиногорский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Псковской области "Пушкиногорская санаторная школа- интернат"
Краткое название ГБОУ  "Пушкиногорская санаторная школа-  интернат"
Адрес 181371 улица Ленина дом 5
Руководитель (директор) Васильев Аркадий Владимирович
Телефон +7(811)4621329
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Слепухин Руслан Юрьевич 9 06.08.2002 177 Нападающий
2 Васильев Александр Витальевич 10 16.05.2002 187 Центровой
3 Васильев Виктор Юрьевич 8 25.07.2004 154 Защитник
4 Полимахин Денис Владимирович 7 03.03.2005 150 Нападающий
5 Шимкевич Андрей Алексеевич 6 20.10.2004 167 Защитник
6 Федоров Михаил Павлович 11 18.09.2001 178 Защитник
7 Иванов Никита Сергеевич 10 03.09.2002 179 Нападающий
8 Сергеев Игорь Игоревич 6 05.01.2006 144 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Алексеев Дмитрий Викторович 19.06.1972 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ  "Пушкиногорская санаторная школа-  интернат"
Васильев Аркадий Владимирович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ  "Пушкиногорская санаторная школа-  интернат"
Алексеев Дмитрий Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).