Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12719-275 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование город Омск Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название БОУ г.Омска "Лицей №137"
Краткое название Шк." Лицей №137"
Адрес Комарова 27/3
Руководитель (директор) Дубровина Ирина Владимировна
Телефон +7(381)27657
Веб-сайт http://ou137.omsk.obr55.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Осиновский Семён Дмитриевич 10 03.07.2002 188 Центровой
2 Сасин Иван Юрьевич 10 25.07.2003 177 Центровой
3 Поворов Максим Валерьевич 9 24.11.2002 185 Центровой
4 Омельченко Максим Романович 9 12.05.2003 186 Центровой
5 Поляков Вячеслав Васильевич 9 29.01.2003 184 Центровой
6 Левченко Антон Дмитриевич 9 03.01.2003 185 Центровой
7 Деманов Артём Денисович 9 18.06.2003 175 Центровой
8 Якушин Егор Сергеевич 9 24.09.2003 174 Центровой
9 Токмуханбетов Алмас Азаматович 9 19.06.2003 176 Центровой
10 Богданов Глеб Владимирович 11 05.03.2001 187 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дубровина Ирина Владимировна 07.04.1968 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Шк." Лицей №137"
Дубровина Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер Шк." Лицей №137"
Дубровина Ирина Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).