ЗАЯВКА № 16465-2924 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Самарской Области Средняя Общеобразовательная Школа №13 Г.о. Чапаевск Самарской Области
Краткое название ГБОУ СОШ №13
Адрес 446115, Г. Чапаевск, Ул. Ленина, Д. 70-А
Руководитель (директор) Воронкова Валентина Константиновна
Телефон +7(846)3933029
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мамонов Илья Александрович 9 17.07.2003 185 Центровой
2 Борькин Иван Александрович 8 15.05.2004 183 Центровой
3 Незванов Олег Сергеевич 8 26.03.2004 183 Защитник
4 Маврин Илья Александрович 9 23.11.2003 185 Нападающий
5 Лукоянов Алексей Александрович 9 28.07.2003 180 Разыгрывающий
6 Рахматуллоев Азиз Шухратович 10 09.02.2002 175 Разыгрывающий
7 Гридин Никита Вадимович 11 27.12.2001 188 Нападающий
8 Каюмов Руслан Динарович 11 09.07.2001 180 Защитник
9 Самойлов Данила Вячеславович 11 24.06.2001 172 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гадзаова Марина Александровна 05.01.1964 Тренер [email protected]
2 Прокопенко Ирина Николаевна 26.12.1964 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №13
Воронкова Валентина Константиновна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №13
Гадзаова Марина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).