ЗАЯВКА № 16949-115 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №578 Приморского района СПБ
Краткое название ГБОУ школа №578
Адрес 197350 Приморский р-н Комендантский пр., дом 37, корпус 3, литер А
Руководитель (директор) Зимина Е.И.
Телефон +7(812)3067078
Веб-сайт http://school578.spb.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Герцен Илья Андреевич 11 31.08.2001 187 Защитник
2 Голенищенко Эльдар Элдарович 11 23.02.2001 180 Разыгрывающий
3 Барышников Аслан Хамедханович 10 27.04.2002 173 Нападающий
4 Ловец Дмитрий Игоревич 10 03.05.2002 170 Защитник
5 Алексеев Дмитрий Вадимович 11 10.05.2001 175 Нападающий
6 Антонюк Дмитрий Николаевич 11 18.10.2000 177 Центровой
7 Махмудов Киемиддин Ахлиддинович 11 26.11.2000 170 Нападающий
8 Баринов Иван Владимирович 10 22.02.2002 192 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Винокуров Виталий Валерьевич 07.10.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа №578
Зимина Е.И.  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа №578
Винокуров Виталий Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).