ЗАЯВКА № 6851 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Орловская область
Муниципальное образование город Орёл, Железнодорожный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение - лицей № 21 имени генерала А.П. Ермолова г. Орла
Краткое название МБОУ - лицей № 21 имени генерала А.П. Ермолова г. Орла
Адрес 302028 г. Орел, ул. Игнатова, 9
Руководитель (директор) Сущенко Альберт Геннадьевич
Телефон +7(486)2410706
Веб-сайт http://licey21.mya5.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Андрей Павлович 11 06.04.2001 176 Центровой
2 Сушин Максим Романович 10 05.05.2001 171 Нападающий
3 Тишаев Даниил Юрьевич 9 12.09.2003 168 Нападающий
4 Южаков Максим Юрьевич 9 09.02.2003 170 Защитник
5 Костылев Тимофей Романович 11 20.03.2002 181 Защитник
6 Муравин Семен Евгеньевич 10 29.04.2002 172 Защитник
7 Андреев Андрей Константинович 11 14.04.2001 183 Защитник
8 Лебедев Илья Алексеевич 11 05.09.2001 179 Разыгрывающий
9 Родин Сергей Сергеевич 6 08.04.2006 160 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чернецкий Александр Сергеевич 03.11.1997 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ - лицей № 21 имени генерала А.П. Ермолова г. Орла
Сущенко Альберт Геннадьевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ - лицей № 21 имени генерала А.П. Ермолова г. Орла
Чернецкий Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).