ЗАЯВКА № 13783-8433 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Город Димитровград
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Многопрофильный лицей города Димитровграда Ульяновской области"
Краткое название МБОУ МПЛ
Адрес Ульяновская область, город Димитровград, улица Курчатова д.8
Руководитель (директор) Д.А. Дырдин
Телефон +7(842)3533151
Веб-сайт http://dim-mpl.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ставицкий Алексей Юрьевич 10 05.04.2002 175 Защитник
2 Романченко Сергей Леонидович 9 31.10.2003 182 Защитник
3 Антонов Егор Леонидович 10 17.09.2002 184 Нападающий
4 Тодоровский Артур Рифкатович 10 21.06.2002 175 Разыгрывающий
5 Колесников Матвей Павлович 9 06.03.2003 180 Защитник
6 Дятлов Даниил Александрович 9 16.03.2003 170 Защитник
7 Вертянкин Александр Дмитриевич 9 03.03.2003 167 Защитник
8 Кустов Ярослав Александрович 9 07.04.2003 176 Нападающий
9 Клянин Егор Сергеевич 9 29.08.2003 175 Защитник
10 Хорошулин Владимир Антонович 8 06.05.2004 185 Центровой
11 Толкачев Ярослав Сергеевич 7 20.07.2005 172 Защитник
12 Химченко Вячеслав Александрович 7 10.01.2005 170 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Романченко Алексей Анатольевич 01.01.1959 Главный тренер [email protected]
2 Андропов Эраст Викторович 26.11.1962 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ МПЛ
Д.А. Дырдин  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ МПЛ
Романченко Алексей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).