ЗАЯВКА № 9543 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Похвистнево
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 4 ГОРОДА ПОХВИСТНЕВО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПОХВИСТНЕВО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название ГБОУ ООШ №4 города Похвистнево
Адрес 446451, Самарская область, г.Похвистнево, ул. Бугурусланская, 15
Руководитель (директор) Апаликова Галина Васильевна
Телефон +7(846)5629632
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Харченко Владислав Алексеевич 8 29.06.2004 178 Защитник
2 Каримов Айрат Хайдарович 8 24.03.2004 145 Разыгрывающий
3 Латыпов Ильнур Хасанович 7 25.03.2005 170 Нападающий
4 Сафиуллин Ислам Фаргатович 7 20.09.2005 155 Нападающий
5 Буйлов Алексей Владимирович 7 01.05.2005 172 Нападающий
6 Васильев Максим Вячеславович 7 16.09.2005 150 Разыгрывающий
7 Бочаров Иван Владимирович 8 11.01.2005 178 Защитник
8 Ламкин Даниил Сергеевич 9 26.09.2002 175 Центровой
9 Жемалдинов Мансур Додарбекович 6 17.01.2006 150 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Никифоров Андрей Михайлович 18.12.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ №4 города Похвистнево
Апаликова Галина Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ ООШ №4 города Похвистнево
Никифоров Андрей Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).