ЗАЯВКА № 13234-2924 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учрежденеи Самарской области средняя общеобразовательная школа №4 городского округа Чапаевск Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ №4 г.о. Чапаевск
Адрес 446100, РФ, Самарская область, г. Чапаевск, ул. Карла Маркса, 12
Руководитель (директор) Филатова Ирина Михайловна
Телефон +7(846)3922212
Веб-сайт shkola-4chp.minobr63.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Котельникова Екатерина Андреевна 10 06.11.2002 170 Нападающий
2 Бережко Светлана Юрьевна 10 05.05.2002 172 Нападающий
3 Самойлова Валерия Эдуардовна 11 29.08.2001 180 Нападающий
4 Широбокова Ксения Алексеевна 9 13.12.2003 173 Разыгрывающий
5 Левагина Кристина Владимировна 11 16.07.2001 170 Защитник
6 Голикова Ксения Николаевна 10 10.06.2002 178 Центровой
7 Лаврентьева Полина Сергеевна 9 02.09.2003 165 Защитник
8 Онькова Анастасия Николаевна 9 21.12.2003 167 Разыгрывающий
9 Маркова Кристина Юрьевна 9 25.01.2003 170 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Храпова Арина Викторовна 21.10.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №4 г.о. Чапаевск
Филатова Ирина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №4 г.о. Чапаевск
Храпова Арина Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).